e-form

Applikazzjoni għal-liċenzja ta’ Spiżerija
għall-Prodotti Mediċinali għall-użu mill-Bniedem

SEZZJONI A: INFORMAZZJONI ĠENERALI

1 Dettalji tad-detentur tal-liċenzja proposta

1a Jekk Individwui:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

1b Jekk Kumpanija:

Isem:

Numru tar-reġistrazzjoni tal-kumpanija:

Rappreżentant legali u ġudizzjarju tal-kumpanija:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 1 sa 7

2a INDIRIZZ LEGALI TAD-DETENTUR TAL-LIĊENZJA PROPOSTA

[Jekk individwu, inkludi l-indirizz tal-karta ta` l-identità hawn taħt. Jekk kumpanija, inkludi l-indirizz reġistrat mal-MFSA tal-kumpanija hawn taħt.]

Isem/ Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

2b INDIRIZZ TA` KUNTATT GĦALL-KOMUNIKAZZJONI (jekk differenti minn fuq)

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

3 DETTALJI TA` KUNTATT TAD-DETENTUR TAL-LIĊENZJA PROPOST

3a Isem:

Kunjom:

3b Indirizz tad-detentur tal-liċenzja proposta jekk differenti minn sezzjoni 2a

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 2 sa 7

3ċ Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz elettroniku:

SEZZJONI B: INFORMAZZJONI FUQ IS-SIT

4a Isem tal-ispiżerija proposta (isem tas-sit):

4b Indirizz tas-sit tal-ispiżerija proposta:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

4ċ Kuntatt tas-sit (jekk differenti minn sezzjoni 3)

Isem:

Kunjom:

Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz eletroniku:

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 3 sa 7

4d Sit addizzjonali għall-ħażna tal-mediċini

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

SEZZJONI Ċ: L-ISPIŻJAR/A RESPONSABBLI

5a Jekk jogħġbok agħti d-dettalji li ġejjin tal-persuna li għandha twettaq il-funzjoni ta’ Spiżjar/a Responsabbli:

Isem:

Kunjom:

Inizzjali:

Numru Reġistrat tal-Kunsill tal-Ispiżjara:

5b Dettalji ta’ Kuntatt

Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz eletroniku:

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 4 sa 7

SEZZJONI D

DIKJARAZZJONI

Jien/Aħna qed napplika/w għall-għoti tal-Liċenzja ta’ Spiżerija lid-detentur propost imsemmi f’din il-formola tal-applikazzjoni fir-rigward tal-attivitajiet li għalihom tirreferi l-applikazzjoni, u nintrabat li:

1. L-attivitajiet għandhom ikunu biss skont l-informazzjoni maħruġa minn din l-applikazzjoni jew fornuti b’konnessjoni magħha.

2. Bħala detentur tal-liċenzja propost, jiena m’inix tabib, dentist jew kirurgu veterinarju, u lanqas għandi xi ftehim kummerċjali ma` xi wieħed minn dawn il-professjonisti.

3. M'inix fil-pusses ta` liċenzja ta` spiżerija oħra.

4. Nipparteċipa f’distribuzzjonijiet nazzjonali tal-farmaċewtika jew f’sistemi ta` tqassim li l-Ministru tas-Saħħa jista’ fi kwalunkwe żmien jixtieq jintroduċi.

5. Il-liċenzja għandha tkun suġġetta għad-Dispożizzjonijiet Standard kollha li huma applikabbli għal-Liċenzja tal-Ispiżerija taħt regolamenti li f’dak iż-żmien ikunu fis-seħħ u li jistgħu jidħlu fis-seħħ minn żmien għall-żmien.

6. Niddikjara li d-dettalji u l-informazzjioni li tajt f’din il-formola huma korretti u kompluti.

Firma tad-detentur tal-liċenzja propost jew preżentatur legali f’każ ta' kumpanija:

Data:

Isem u Kunjom:
(ITTRI KAPITALI)

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 5 sa 7

ANNESSA A- DOKUMENTI LI GĦANDHOM JIĠU MEHMUŻA MA` L-APPLIKAZZJONI

1. Dikjarazzjoni ta` Spiżjar/a Responsabbli (irreferi għall-Annessa B).

2. Il-kondotta tal-Pulizija tad-detentur tal-liċenzja proposta.

3. Pjan tas-sit.

4. Dikjarazzjoni totali eżatta tal-pjanta (żona tal-art) approvata minn perit għall-bini tal-ispiżeriji. Il-pjan tal-bini tal-ispiżerija u d-dikjarazzjoni taż-żona tal-art għandhom ikopru l-postijiet kollha tal-ispiżerija inklużi l-oqsma kollha użati bħala kliniċi u kull spazju tal-ħażna konness mal-bini tal-ispiżerija u għalhekk kopert mil-liċenzja tal-ispiżerija proposta.

5. Dikjarazzjoni minn perit li jiddikjara d-distanza eżatta mkejla bħala l-iqsar distanza bil-mixi, mill-eqreb spiżeriji oħra fl-istess lokalità u lokalitajiet ġirien.

6. Deskrizzjoni komprensiva tat-tqassim u t-tħaddim ta` postijiet disponibbli għall-ħażna u t-tqassim ta` prodotti mediċinali.

Jekk l-applikant huwa kumpanija:
7. Il-Memorandum Oriġinali ta` l-Artikoli tal-kumpanija maħruġ mill-MFSA.

Jekk jogħġbok kun infurmat/a li l-permess tal-MEPA għandu jiġi provdut mill-applikant qabel ma tinħareġ il-liċenzja tal-ispiżerija.

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 6 sa 7

ANNESSA B – FORMOLA TA` DIKJARAZZJONI TA L-ISPIŻJAR/A RESPONSABBLI

Jien,

Numru Irreġistrat tal-Kunsill tal-Ispiżjara:

niddikjara li ħa nkun l-Ispiżjar/a Responsabbli għal:

Isem tal-ispiżerija propost:

Indirizz tas-sit tal-ispiżerija

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

Jiena nintrabat li ninforma bil-miktub lill-Awtorità Dwar il-Mediċini dwar kull spiżjar/a li jiġi sostitut/a u/jew spiżjar/a locum li jista’ jissostitwixxi lili hekk kif jinqala’ l-bżonn. Dikjarazzjoni iffirmata għandha wkoll tiġi sottomessa meta d-dmirijiet tiegħi fl-ispiżerija msemmija hawn fuq jintemmu.

Firma:

Data:

IN001/09 Appendiċi 6 Verżioni 1

paġna minn 7 sa 7