e-form

Liċenzja tal-Cascade

Data tal-Ħruġ

Numru tal-Karta tal-Identità

Numru tal-Passaport

Titlu

Isem

Kunjom

Isem tal-Bieb

Numru tal-Bieb

Binja/Dħul Prinċipali

Isem tat-Triq

Lokalità

Kodiċi Postali

Mowbajl

Imejl

Data

Rinunzja fuq id-data personali Id-Dipartiment għas-Saħħa u l-Ħarsien tal-Annimali jiġbor u jipproċessa informazzjoni sabiex iwettaq il-funzjonijiet tiegħu skont l-Att dwar is-Sevizzi Veterinarji (Kapitolu 437) flimkien mal-liġijiet sussidjarji tiegħu. Kull data personali miġbura hija pproċessata skont il-prinċipji speċifikati fir-Regolament Ġenerali dwar il-Protezzjoni tad-Data (UE 2016/679) u l-Att dwar il-Protezzjoni tad-Data (Kapitolu 586). Tali data tista’ tiġi mgħoddija lil dipartimenti u/jew awtoritajiet oħra li għadhom x’jaqsmu direttament mal-funzjonijiet tad-Dipartiment għas-Saħħa u l-Ħarsien tal-Annimali u l-liġijiet hawn fuq imsemmija, madanakollu ma tiġix mgħoddija lill-partijiet terzi oħra sakemm mhux obbligat bil-liġi.  

Dettalji tal-Prodott

Forma farmaċewtika

Isem

Mod ta’ amministrazzjoni

Qawwa

Sustanza/I Attiva/i

Kwantità għall-unità tad-doża

Sustanza/I Attiva/i

Kwantità għall-unità tad-doża

Sustanza/I Attiva/i

Kwantità għall-unità tad-doża

Speċi fil-mira fuq l-SPC u perjodu/i ta’ tiżmin (immarka n/a jekk mhux applikabli)

Pajjiż tal-EU/EEA minn fejn ser jinġieb (mhux permess jinġieb minn pajjiżi terzi)

In-numru tal-awtorizazzjoni tal-kummerċjalizazzjoni tal-prodott fil-pajjiż tal-EU/EEA

Dettalji tal-ispeċi fil-mira

Tipi ta' speċi:

Speċi fil-mira waqt l-użu tal-‘cascade’ u l-perjodu/i ta’ tizmim mogħti għalih /għalihom (immarka n/a jekk mhux applikabli)

Dettalji tal-użu tal-‘Cascade’

Kundizzjoni klinika li ser tintuża għaliha

Ġustifikazzjoni għall-użu tal-‘cascade’

Dettalji tal-Veterinarju

Jekk diġa ssotometejt formula fil-passat u d-dettalji ma nbidlux imla biss il-kaxxa jisimha ''Numru tal-Warrant'. Jekk ma ssottometejtx formula fil-passat u d-dettalji huma l-istess bħal ta' paġna 1 imla biss il-kaxxi jisimhom 'Numru tal-Warrant' u 'telefown'

Isem

Kunjom

Numru tal-"warrant"

Numru / Isem tal-Bieb

Isem tat-Triq

Lokalità

Kodiċi Postali

Telefown

Mowbajl

Imejl

Anness I

Dikjarazzjoni tal-Veterinarju

• Għandi l-faċilitajiet adegwati sabiex inżomm dawn il-mediċini mifruda minn mediċini oħra.

• Ser inżomm rekord b’rabta mal-akkwist ta’ dal-prodott għall-perjodu ta’ mhux anqas minn 3 snin.

• Mhux ser nuri jew nirriklama b’xi mod jew ieħor dal-prodott.

• Ir-rikomandazzjonijiet tal-perjodi ta’ tiżmim ser ikunu dawk imniżżla fir Regolament 11 (1) tal- Leġislazzjoni Sussidjarja 437.47

Anness II

Dokumenti li għandhom jiġu sottomessi mal-formola tal-applikazzjoni