e-form

Applikazzjoni ta` Varjazzjoni
għal-Liċenzja ta` Spiżerija

SEZZJONI A

Fejn applikabbli, imla t-taqsimiet vojta bil-kelma ‘mhux applikabbli’.

1. Dettalji tad-detentur tal-liċenzja

1a Jekk Individwu:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

1b Jekk Kumpanija:

Isem:

Numru tar-reġistrazzjoni tal-kumpanija:

Rappreżentant legali u ġudizzjajru tal-kumpanija:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 1 sa 11

2. Dettalji tal-ispiżerija

Nru. Tal-liċenzja tal-ispiżerija:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz elettroniku:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 2 sa 11

SEZZJONI B

VARJAZZJONI PROPOSTA

1. Bidla fl-isem u/jew fl-indirizz tad-detentur tal-liċenzja

Dettalji tad-detentur tal-liċenzja attwali:

1a Jekk Individwu:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

Indirizz legali tad-detentur tal-liċenzja:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

1b Jekk Kumpanija:

Isem:

Numru tar-reġistrazzjoni tal-kumpanija:

Rappreżentant legali u ġudizzjajru tal-kumpanija:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 3 sa 11

Indirizz legali tad-detentur tal-liċenzja:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

Dettalji tad-detentur tal-liċenzja proposta

1ċ Jekk Individwu:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

Rappreżentant legali u ġudizzjarju tal-kumpanija:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 4 sa 11

1d Jekk kumpanija:

Isem:

Numru tar-reġistrazzjoni tal-kumpanija:

Rappreżentant legali u ġudizzjarju tal-kumpanija:

Isem:

Kunjom:

ID jew numru tal-passaport:

Indirizz legali tar-rappreżentant legali u ġudizzjarju tal-kumpanija:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 5 sa 11

1e Id-detentur tal-liċenzja propost huwa tabib, dentist u/jew kirurgu veterinarju?

Firma tad-detentur tal-liċenzja attwali, jew rappreżentant legali f’każ ta` kumpanija:

Data:

Firma tad-detentur tal-liċenzja propost, jew rappreżentant legali f’każ ta` kumpanija:

Data:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 6 sa 11

2. Tibdil fl-isem tal-ispiżerija

2a Isem tal-ispiżerija attwali:

2b Isem tal-ispiżerija propost:

3. Bidla fis-sit tal-ispiżerija:

3a Indirizz tal-ispiżerija preżenti:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

3b Indirizz tal-ispiżerija propost:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 7 sa 11

4. Żieda ta’ maħżen għall-mediċini mal-liċenzja tal-ispiżerija

4a Indirizz tal-maħżen propost:

Isem/Nru.:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

5. Bidla fl-ispiżjar/a responsabbli

5a Dettalji tal-ispiżjar/a responsabbli preżenti:

Isem:

Kunjom:

Inizzjali:

Numru Reġistrat tal-Kunsill tal-Ispiżjara:

Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz elettroniku:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 8 sa 11

5b Dettalji tal-ispiżjar/a responsabbli propost/a:

Isem:

Kunjom:

Inizjali:

Numru Reġistrat tal-Kunsill tal-Ispiżjara:

Numru tat-telefon:

Numru ċellulari:

Indirizz elettroniku:

SEZZJONI Ċ

Sfond (jekk jogħġbok agħti spjegazzjoni qasira tal-isfond għall-bidliet proposti għal-liċenzja tiegħek):

Jiena hawnhekk nagħmel applikazzjoni għal-liċenzja tal-ispiżerija ta` hawn fuq biex tkun varjata skont il-proposti mogħtija hawn fuq u niċċertifika li l-bidliet ma jaffetwawx ħażin il-kwalità, l-effikaċja jew is-sikurezza ta` xi prodott mediċinali fil-post. Niddikjara li d-dokumenti emendati ngħataw u li l-informazzjoni ta` sostenn hija korretta. Niddikjara li l-bidliet kollha ġew identifikati u li ma hemm l-ebda tibdil ieħor fid-dokumentazzjoni emendati.

Firma tad-detentur tal-liċenzja:

Print name:

Status (Titlu tax-xogħol):

Data:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 9 sa 11

ANNESSA A - DOKUMENTI LI GĦANDHOM JIĠU MEHMUŻA MA` L-APPLIKAZZJONI

F’każ ta` bidla fid-detentur tal-liċenzja:

1. Ċertifikat tal-kondotta tal-Pulizija tad-detentur tal-liċenzja propost jew f’każ ta kumpanija, rappreżentant legali u ġudizzjarju.

2. F’każ ta` kumpanija il-Memorandum Oriġinali u l-Artikoli tal-kumpanija maħruġa mill-MFSA.

F’każ ta` bidla fis-sit tal-ispiżerija:

1. Sit ta` pjan.

2. Dikjarazzjoni totali eżatta tal-pjanta (żona ta` l-art) approvata minn perit għall-bini tal-ispiżerija. Il-pjan tal-bini u d-dikjarazzjoni taż-żona ta` l-art għandhom ikopru l-postijiet kollha tal-ispiżerija inklużi l-oqsma kollha użati bħala kliniċi u kull spazju tal-ħażna konness mal-binja tal-ispiżerija u għalhekk kopert mil-liċenzja tal-ispiżerija proposta.

3. Dikjarazzjoni minn perit li jiddikjara d-distanza eżatta mkejla bħala l-iqsar distanza bil-mixi, mill-eqreb spiżeriji oħra fl-istess lokalità u lokalitajiet ġirien

4. Deskrizzjoni komprensiva tat-tqassim u t-tħaddim ta` postijiet disponibbli għall-ħażna u t-tqassim ta` prodotti mediċinali.

F’każ ta` bidla fl-ispiżjar/a responsabbli:

1. Curriculum vitae tal-ispiżjar/a responsabbli propost/a.

2. L-istokk tad-DDA jigi ffirmat mill-ispiżjar/a responsabbli preżenti u dak/dik propost/a.

3. Annessa B

Jekk jogħġbok kun infurmat/a li l-permess tal-MEPA għandu jiġi provdut mill-applikant qabel ma tinħareġ il-liċenzja tal-ispiżerija f’każ ta` sezzjoni 3 u 4 f’din il-formola.

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 10 sa 11

ANNESSA B - FORMOLA TA` DIKJARAZZJONI TA` L-ISPIŻJAR/A RESPONSSABBLI

Jien,

Numru Irreġistrat tal-Kunsill tal-ispiżjara:

niddikjara li ħa nkun l-ispiżjar/a responsabbli għal:

Isem ta` l-ispiżerija propost:

Triq:

Lokalità:

Kodiċi postali:

Jiena nintrabat li ninforma bil-miktub lill-Awtorità Dwar il-Mediċini dwar kull spiżjar/a li jiġi sostitut/a u/jew spiżjar/a locum li jista’ jissostitwixxi lili hekk kif jinqala’ l-bżonn. Dikjarazzjoni iffirmata għandha wkoll tiġi sottomessa meta d-dmirijiet tiegħi fl-ispiżerija msemmija hawn fuq jintemmu.

Firma:

Data:

IN001/09 Appendiċi 7 Verżioni 1

paġna minn 11 sa 11