e-form

Kumpens għal Ħsara kkawżata mill-Kriminalità (S.L.9.12)

Data ta' Sottomissjoni

Numru tal-Karta tal-Identità

Titlu

Isem

Kunjom

Isem tal-Bieb

Numru tal-Bieb

Binja/Dħul Prinċipali

Isem tat-Triq

Lokalità

Kodiċi Postali

Mowbajl

Imejl

Linja Fissa

F'każ ta' applikant li jitlob bhala applikant li jikkwalifika:

Xorta u grad ta' dipendenza fuq il-vittma l-mejjet

Isem u kunjom tal-vittma l-mejjet

Data tal-mewt tal-vittma

Taqsima II
Tagħrif li għandu jingħata

Lok tal-kommissjoni tad-delitt

Data ta' meta ġie kommess id-delitt

Deskrizzjoni fil-qosor tax-xorta u konsegwenzi tad-delitt

Identità tal-agressur jekk magħrufa

Passi meħuda sabiex il-pulizija, jew korp jew persuna oħra jiġu mgħarrfa biċ-ċirkostanzi li taw lok għad-delitt

Koperazzjoni mal-puluzija jew awtorità oħra bil-għan li l-agressur jitressaq il-Qorti

Jekk l-agressur tressaq il-Qorti, indika meta u quddiem liema Qorti Kriminali

Il-Qorti Kriminali ġa' stabilit xi kumpens li jrid jingħata lill-vittma/i tad-dellitt? Jekk iva, agħti d-data tal-ordni.

Ittieħdet xi azzjoni legali sabiex jintalab kumpens? Jekk iva, indika x-xorta, meta ittieħdet u, jekk il-proċeduri intemmu, l-eżitu finali tagħhom.

Agħti deskrizzjoni biżżejjed tax-xorta (ħsara fiżika, psikoloġika, fuq propjetà, mentali, eċċ.) u safejn waslet (e.ż. diżabbilita parzjali jew permanenti, spejjeż mediċi u ta' sptar, telf jew tnaqqis ta' qligħ ikkawżat minn impediment temporanju jew permanenti għax-xogħol) il-ħsara kriminali imġarrba, b'indikazzjoni tal-ammont fi flus tal-kumpens hawn mitlub.

Taqsima III
Ċertifikati u dokumenti li għandhom jiġu mehmuża ma' din il-formola:

1. Att tat-twelid tal-applikant.
2. Att tal-mewt tal-vittma, skond il-każ.
3. Ċertifikat tal-kondotta tal-applikant.
4. Rapport tal-puluzija dwar id-delitt inkwistjoni.
5. Affidavit tal-applikant li jikkonferma li ebda kumpens ma ingħata dwar id-delitt imsemmi f'din l-applikazzjoni.
6. Kull prova dokumentarja oħra b'sostenn tat-talba hawn magħmula, b'mod partikolari ċertifikati ta' tobba fir-rigward tad-deskrizzjoni taħt it-Taqsima II hawn fuq.
7. Kull ċertifikat jew dokument iehor relevanti.

Indika kif int trid li tingħata t-tweġiba:

Firma tal-applikant

Data

Imla l-formola onlajn, ipprintjaha, iffirmaha u ibgħatha flimkien mad-dokumenti meħtieġa lil: Uffiċjal Assistent, Dipartiment tal-Ġustizzja, 14, 16, 18, Triq Is-Suq, Il-Furjana FRN 1082.